Hukuk Defterleri

Yazar: Dr. Nilay Etiler / TTB Halk Sağlığı Kolu Başkanı

  • Türkiye’de COVID-19 Salgını Nasıl Yönetiliyor?

    Bilindiği gibi, 2019 yılının Aralık ayında Çin’de ortaya çıkan yeni bir koronavirüs türü, kısa sürede dünyanın pek çok ülkesine yayılarak pandemi boyutuna geldi. SARS-CoV2 adı verilen etkenin hızla yayılması karşısında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 21 Ocak 2020’de Küresel Sağlık İçin Acil Durum ilan etmiş, 11 Mart 2020 tarihinde ise hastalığın pandemi düzeyine ulaştığını açıklamıştır.

    Bu yazıda, Türkiye’deki yeni koronavirüs (COVID-19) salgınının yönetimini anlayabilmek için önce sağlık hizmetlerinin tarihine ve halk sağlığının ortaya çıkışına bakılacak ve ardından Türkiye’de yönetimin öne çıkan unsurları ele alınacaktır.

    Pandeminin ortaya çıktığı dünya

    Dünya tarihinde 20. yüzyıla gelene kadar bulaşıcı hastalıklar, toplum sağlığının en önemli sorunu olmuş, milyonlarca insanın ölümüne neden pek çok salgın yaşanmıştır.

    Özellikle 18. yüzyıldaki Sanayi Devrimi sonrası nüfusun kentlerde yığılması ve kötü yaşam koşulları, salgınların boyutunu değiştirmiş, halk sağlığı uygulamaları bu koşullar altında ortaya çıkmıştır. COVID-19 pandemisi nedeniyle artık pek çok kişinin adını duyduğu ve halk sağlığının temel bilimlerinden biri olan “epidemiyoloji”, 1848-54 yıllarında Londra’daki yıkıcı kolera salgının kontrol altına alınmaya çalışılması sırasında doğmuştur.

    Dünya geneli için, 19. yüzyıl sonu ve 20. yüzyılın başlarında yaşanan bilimsel ve teknolojik gelişmeler, hastalıkların tanınması ve tedavisinde yeni olanaklar sunmuştur (aşıların, antibiyotikleri bulunması vb). Ancak toplum sağlığına bunlardan daha fazla katkısı olan, 2. Dünya Savaşı sonrası tarih sahnesine çıkan sosyal refah devletlerin kurduğu kamucu sağlık sistemleri ve belediyecilik hizmetleri (sağlıklı yaşam alanları oluşturma, temiz su temini, atıkların uzaklaştırılması vb.)

    olmuştur. Diğer yandan 1948 yılında kurulan DSÖ’nün, bulaşıcı hastalıklarla savaşımda ürettiği bilgi ve verdiği teknik destek de bu sürece hatırı sayılır bir katkı sunmuştur.

    Doğrudan tıp alanında olan gelişmeler ya da yaşam ve beslenme koşullarının iyileştirilmesi yönündeki müdahaleler sonucunda 20. yüzyılın ortalarına doğru bulaşıcı hastalıklar önemli ölçüde azalmış, erken ölümler önlenmiş, böylece ortalama yaşam süresi uzamış ve dünya nüfusunda önemli bir demografik dönüşüm ortaya çıkmıştır. Bundan sonra kronik hastalıkların bulaşıcı hastalıkların önüne geçtiği ve bulaşıcı hastalıkların sadece dünyanın kalkınmamış bölgelerinde bir sorun olarak gözlendiği uzunca bir dönem yaşanmıştır.

    ***

    Yazının devamını Hukuk Defterleri’nin 26-27. sayısında okuyabilirsiniz.

  • Yükselen Bir Toplum Sağlığı Sorunu Olarak: Aşı Reddi

    Yaşadığımız coğrafya, dünya tarihinde ilk aşı uygulamalarının yapıldığı yer olmasına karşın ne yazık ki aynı hızla aşı karşıtlığının arttığı yer olma özelliğine sahiptir.

    1721 yılında İstanbul’a gelen İngiliz Büyükelçisinin eşi Lady Montegu, çiçek hastalığına karşı aşılama yapıldığını görmüş, bu yöntemden çok etkilendiğini mektuplarına da yazmıştır. Ülkesine döndükten sonra çiçek aşısı kampanyası başlatarak yöntemi yaygınlaştırmasının ardından aşı çalışmaları başlamış ve 1796 yılında ilk bilimsel aşı İngiliz Hekim E. Jenner tarafından üretilmiştir. 19. yüzyılın son on yılında Osmanlı’da bilimsel aşı laboratuvarları kurulmuş, çiçek, difteri, kuduz, şarbon gibi insan ve hayvan aşıları üretilmiştir. Çanakkale Savaşı sırasında İstanbul’un işgali tehlikesine karşın Aşıhane Kırşehir’e taşınmıştır. Bu yıllarda dünyada ilk kez tifüs aşısı üretilmiş, çiçek ve tifüs aşıları Avrupa ülkelerine ihraç edilmiştir.

    Osmanlı’nın son dönemlerinde başlayan aşılama hizmeti, Cumhuriyet’in kurulmasından sonra 1930 yılında yayınlanan Umumi Hıfzısıhha Kanunu (UHK) ile yeniden düzenlenmiştir. Aynı zamanda aşı ve serum üretimi tek merkezde, Ankara’da Merkez Hıfzısıhha Enstitüsü’nde toplanmıştır. İlerleyen yıllarda tüm aşıları üretir hale gelen Türkiye, 1990’lı yıllarda sağlık reformlarının başlamasıyla birer birer aşı üretimine son vermiş ve 1998’de son olarak BCG aşısı üretimi de durmuştur. Günümüzde aşılar, ithal yoluyla temin edilmektedir.

    Aşı konusunda böylesine köklü bir tarihi olan Anadolu coğrafyasında bugün aşı karşıtlığı giderek artmakta, bazı kesimler tarafından aşı karşıtlığı örgütlenmekte ve sonucunda da aşıyı reddeden ailelerin sayısı giderek artmaktadır.

    Sağlık Bakanlığı’nın rakamlarına göre ailelerin aşıyı reddetmesi nedeniyle aşı olmayan çocuk sayısı gün geçtikçe artmaktadır. 2011 yılında 183 olan bu rakam, 2016’da 11 bin, 2017’de 23 bin çocuğa ulaşmıştır. Bu tablonun karşılığında 2009’da 8 olan kızamık sayısı, 2018’in ilk dokuz ayında 500’ü aşmıştır. Aşısız çocukların zaman içinde birikmesiyle bugüne kadar aşılar sayesinde kontrol altına alınan bulaşıcı hastalıkların sayısının artması ve belki de salgınlar yapması tehlikesi belirmiştir.

    Aşı Karşıtlığı

    Aşı karşıtlığının tarihi neredeyse aşılar kadar eskidir. Batıda aşının uygulanmaya başlandığı ilk yıllarda, kilisenin buna karşı çıkarak ilk aşı karşıtı hareketi başlattığı biliniyor. Günümüzde dünya genelinde aşı karşıtlığı iddiaları başlıca 4 başlık altında toplanabilir:

    1) Aşıların gerekliliğini ve etkinliğini sorgulayan iddialar

    2) Aşı içerisindeki maddelerin veya hazırlanma süreçlerinin güvenilirliğini sorgulayan iddialar

    3) Aşıların yan etkileri ile ilgili iddialar

    4) Aşılarla ilgili komplo teorileri

    Türkiye’de bu iddiaların iki farklı kesimden yükseldiği görülmektedir. Bir grup; dünyadaki aşı karşıtı hareketi bilen, bunları izleyebilecek bir yabancı dil bilgisine sahip yüksek eğitimli ve yaşam standardı itibariyle bulaşıcı hastalıklardan muzdarip olmamış bir sosyal statüye sahip ebeveynlerden oluşuyor. Elbette bu grubun tek ilgilendiği aşılardaki cıva değil, çocuğun yediği her türlü gıdanın da organik, kimyasal kirleticilerden uzak olmasına özen gösteriyorlar.

    Diğer bir grup; bazı din çevrelerince savunulan aşının dinen uygun olmadığı, içinde domuz ya da maymun kanı olduğunu savunarak reddedenlerdir. Zaman zaman sağlık çalışanlarının eline geçen aşı reddini örgütleyen broşürlerde, pek çok hurafe, efsane, gerçekliği olmayan ifadeye rastlanmaktadır, örneğin aşıların insanı sığırlaştıran, domuzlaştıran ya da maymunlaştıran etkileri olduğu iddia edilmektedir. Hangi nedenle olursa olsun aşı reddinin dayandığı bilgi(sizlik), paranoya içeriyor. Hele de, ülkemizde aşı üretiminin sona ermesiyle aşının ithal edilmesinin ardından bu paranoyaların her kesimde yükseldiğine tanık olmaktayız.

    Aşılar En Temel Koruyucu Sağlık Hizmetidir

    Koruyucu sağlık hizmetleri (önleyici tıp da denilen), hastalıkların ortaya çıkmasını önlemek ve sağlıklı kişileri korunmayı hedefleyen bir grup sağlık hizmetidir. Hastalık olmadan yapılan bir hizmet olmasından dolayı, koruyucu sağlık hizmetleri çoğunlukla öneminin kavranmadığı bir hizmet türüdür. Oysa aşılama çalışmaları bir grup bulaşıcı hastalığın (kızamık, çiçek, difteri, tetanos vb.) neden olduğu ölümleri ve sakatlanmaları azaltmıştır.

    Geçmişte yapılan aşı kampanyaları ve rutin aşılama hizmetleriyle bugün pek çok hastalığın görülmemesi, ebeveynlerin aşılamanın gerekliliğini sorgulamasının nedenlerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Oysa kendi çocukluklarında aşılanan bu ebeveynler aşılanmamış olsaydı bugün bir kısmının aşıyla önlenebilen hastalıklardan biri nedeniyle yaşamını kaybedeceği, yani hayatta olmayacağını hatırlatmakta fayda var. Nitekim, bugün otuzlu yaşlarında olan birinin doğduğu yıllar olan 1980’ler Türkiye’sinde doğan 1000 bebekten 83’ünün bir yaşına kadar yaşamını kaybetmesinde, bulaşıcı hastalıkların rolü büyüktür. Aynı ebeveynlerin iki kuşak öncesinde (büyükanne/babalarında), her dört bebekten birinin bir yaşını göremeden öldüğü de ayrıca hatırlanmalıdır.

    Aşılar, bulaşıcı hastalık kontrolünde önemli bir yere sahip tıbbi ürünlerdir. Bir aşının uygulamaya konulmasına, tıpkı ilaçlar gibi bir dizi bilimsel araştırma sonucu karar verilir. Bir aşının sağlık hizmetleri kapsamına alınmasının iki temel koşulundan biri, o hastalık etkenine karşı etkili bir aşının mevcut olmasıdır. “Etkili” sözcüğünün anlamı, aşı uygulanan çocuklarda hastalığın ortaya çıkma olasılığını en az %90 oranında azaltmasıdır. Diğeri ise, söz konusu hastalığın önlenmesinde kontrol stratejisi olarak en uygun yöntemin aşılama olması gerektiğidir. Biraz daha açarsak; bulaşıcı bir hastalığın sağlam kişiye ulaşıp onu hasta etmesinin engellenebilmesi için temel olarak üç seçenek vardır: 1.Hastalığın kaynağını ortadan kaldırmak (eğer hasta kişi ise tedavi etmek), 2.Bulaşma yoluna müdahale etmek (suların klorlanması vb.), 3. Sağlam kişiyi korumak. Aşılar, sağlam kişinin korunmasına yönelik olan bir koruyucu hizmettir. Aşılama hizmeti de hastalığın kontrolü için stratejik bir kamu sağlığı kararıdır. O nedenle de sağlık hizmetleri açısından aşılamanın iki yararı gözetilir: İlki, aşı olan çocuğun hastalığa yakalanmasının önlenmesi; diğeri ise hedef toplumda belli bir aşılama düzeyini yakalayarak hastalığın toplumda kontrol edilmesini sağlamaktır.

    Hastalığın toplumda kontrol altına alınması, çeşitli nedenlerle aşılanamayan çocukların dolaylı yoldan korunması anlamına gelir. Bunlar; bir bağışıklık sistemi hastalığı olması, kanser tedavisi alması vb. nedenlerle kesinlikle aşı olmaması gereken kişilerdir. Aşı olma endikasyonu olduğu halde aşılanmayan ve bu yolla toplumsal bağışıklık düzeyinin düşük kalmasına katkısı olan her çocuk, yukarıda bahsedilen aşılanmamış hassas grupların hastalık riskini artırmaktadır. Kararı veren kişinin ebeveyn olduğu göz önünde bulundurulduğunda kendi çocuğunun aşılanmasına izin vermeyen ebeveynlerin söz konusu diğer çocukların yaşam hakkını tehdit ettiği tespiti yapılabilir. Üstelik bu çocuklar hastalığa yakalandığında, sağlıklı bir çocuktan daha fazla ölme olasılığı ile karşı karşıyadır.

    Sağlık Bakanlığı’nın Rolü

    Neoliberal politikaların bir sonucu da, bireyci bir insan karakteri ortaya çıkararak toplumsal dayanışmayı geriletmesi olmuştur. Neoliberal dönemin en temel amacı olan devletin küçültülmesi, bir süre sonra kamusal hizmetlerin gerekliliği ve niteliğinin sorgulanmasıyla sonuçlanmış, aynı zamanda kamu hizmetlerini itibarsızlaştırmış ve şüpheyle bakılan bir hale getirmiştir. Kanımızca, aşılama hizmetleri de bundan payını almaktadır.

    Aşı karşıtlığı konusunda bir diğer boyut, Sağlık Bakanlığı’nın net ve açık bir tutum sergilememesi, bu nedenle hizmetin uygulayıcıları olan sağlık çalışanlarının ebeveynler ile baş başa kalmasıdır. Sağlık Bakanlığı’nın aşı reddinin giderek arttığı bir durumda, sessiz kalmak yerine aktif bir tutum ve çaba içinde olması, aşılamayı cesaretlendirecek mesajlar vermesi beklenmektedir. Sağlık Bakanlığı’nın bu edilgen tavrı, aynı zamanda sorunu çözecek yasal düzenlemenin yapılmasını önlemektedir.

    Çocuk Hakları Sözleşmesi, “çocuğu ilgilendiren bütün faaliyetlerde çocuğun üstün yararı temel düşüncedir (md.3)” ifadesi yer almaktadır. Ayrıca Sözleşmede, devletin her çocuğun temel yaşam hakkına sahip olduğunu kabul etmesi ve çocuğun hayatta kalması ve gelişmesi için olabilecek en fazla çabayı sarf etmesi (md.6) ve çocukların tıbbi bakımdan yoksun bırakılmaması, koruyucu sağlık hizmetlerinin sunulması (md.24) gerektiği ifade edilerek devlete görev verilmiştir.

    Bunun bir tamamlayıcısı olarak, Sağlık Bakanlığı’nın ebeveynlerin gerektiği gibi bilgilendirilmesi ve aydınlatılmasını sağlaması, hem de hizmeti sunanlara eğitim ve iletişim becerileri vermelidir.

    Aşıyla İlgili Yasal Düzenleme İhtiyacı

    Bugüne kadar çocuğuna aşı yapılmasını reddeden ebeveynlerle ilgili olayın yargıya yansıdığı durumlarda alınan kararlara baktığımızda:

    • Ebeveynin çocuğun üstün yararını gözettiği, o nedenle de çocuğuna aşı yaptırmama hakkı olduğu;

    • T.C. Anayasası’nın 17 maddesinde “tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında vücut bütünlüğüne dokunulamaz” ifadesi yer aldığı, aşının tıbbi zorunluluk kapsamında olmadığı;

    • Hasta Hakları Yönetmeliği’nde yer alan “Tıbbi zorunluluklar ve kanunlarda yazılı haller dışında, rızası olmaksızın kişinin vücut bütünlüğüne ve diğer kişilik haklarına dokunulamaz” (5. md) ve “kanunda gösterilen istisnalar hariç olmak üzere, kimse, rızası olmaksızın … tıbbi ameliyeye tabi tutulamaz” (22. md) maddelerine göre (ebeveynin) rızası olmaksızın aşı uygulanamayacağı;

    • Aşılama ilgili mevzuata göre (1930 tarihli Umumi Hıfzısıhha Kanunu), sadece çiçek aşısının zorunlu olduğu, diğer aşılar için böyle bir zorunluluk olmadığı

    Yönünde kararlar alındığı görülmektedir. Bu durum çocukluk aşılarının yapılması zorunlu ise bu konuda bir yasal düzenlemeye ihtiyaç olduğunu, bu olmadıkça mahkemelerin ailelerin çocuklarına aşı yapılmasını reddetmelerini “bireysel hak” kapsamında ele almaktan başka bir sonuca varamayacağı görülmektedir.

    Aşı reddinin toplum sağlığını tehdit eden boyuta gelmesi, çocukluk çağı aşılamalarının zorunlu olması gerektiğine dair bir tartışma başlatmıştır. Nitekim 2017 yılında Dünya Sağlık Örgütü’nün kızamık vakalarının dört misli arttığına dair yaptığı açıklama sonrası, İtalya ve Fransa’nın, daha önceleri ebeveynlerin onayına bırakılan çocukluk dönemi aşılarını zorunlu hale getirdiği bilinmektedir.

    Diğer yandan aşılama ile ilgili geçerli olan mevzuatın, yani Umumi Hıfzısıhha Kanunu’nun sadece çiçek aşısını zorunlu tuttuğu bilinmektedir. Bu düzenlemenin yayınlandığı 1930 yılından sonra pek çok aşı geliştirilmiş olmasına karşın, yasada herhangi bir düzeltme yapılmamış, aşılama konusunda sadece genelgeler (Genişletilmiş Bağışıklama Genelgesi) yayınlanmıştır.

    Türk Tabipleri Birliği 2018 yılının Nisan ayında “Aşı Candır” sloganıyla düzenlediği kampanya kapsamında, Sağlık Bakanlığı’nı etkin bir tutum almaya davet etmiş ayrıca yukarıda anılan mevzuat eksikliklerinin giderilmesi için yasa değişikliği önerileri hazırlanarak TBMM’ye sunmuştur. Bu yasal düzenlemeler şunlardır;

    • 24.04.1930 tarihli 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nun 89’uncu maddesinde düzeltme yapılarak, “Sağlık Bakanlığı Aşı Danışma Kurulu tarafından belirlenerek Genişletilmiş Bağışıklama Programında yer alan çocukluk dönemi aşıları için “belirlenen aşıları yaptırmak zorunludur. Bu aşıların yapılmasında kişinin kendisinin, çocuklar ya da kısıtlılar yönünden velisinin ya da vasisinin rızası aranmaz.” ibaresinin eklenmesi

    • 26.09.2004 tarihli 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun “Kamu Sağlığına Karşı Suçlar” bölümü 195. maddesinde düzenleme yapılarak aşıyı reddedenlerle ilgili cezai işlem yapılması talep edilmiştir.

    Aşının reddedilmesi, çocuk adına ebeveynin aldığı bir karardır ve bu kararın gerçekten “çocuğun üstün yararı”nı temsil ettiği sorgulanmalıdır. Aşılar konusundaki bilginin, yüksek düzeyde profesyonelliği gerektiren bir özellik taşıması “bilgi asimetrisi” denen kavramı ortaya çıkarmaktadır. Burada mevzu, ebeveynin çocuğunun üstün yararını göz etmesinden çok, ebeveynin aşıyı hangi bilgi ile reddettiği ve bunun sonucunda çocuğuna (ve dolaylı olarak topluma) vereceği zarardır.

     

     

     

    Yararlanılan Kaynaklar:

    Arıcan I (2018) Sık Rastlanan Aşı Karşıtı İddialara Yanıtlar. Toplum ve Hekim Dergisi. Cilt 33 sayı 3, s 195- 206.

    Badur S (2018) “Aşılar Tartışılmalıdır” yazısındaki önemli yanlışlar üzerine. Herkese Bilim ve Teknoloji Dergisisi. Sayı: 109.

    Eskiocak M (2018) Neoliberal dönüşümün bağışıklama hizmetlerine etkileri ve sonuçları. Bilim ve Gelecek Dergisi. Sayı: 172

    Smith M (2019) Life BeforeVaccines: My Story. Erişim: http://www.berkeleywellness.com/healthy- community/contagious-disease/article/life-vaccines- my-story?s=EFA_190122_AA1&st=email&ap=ed

    TTB (2003) Aşı Pazarı Can Pazarı: Aşı Üretiminin Perde Arkası. Erişim: http://www.ttb.org.tr/kutuphane/ asi_pazari_can_pazari.pdf

    TTB (2019) Birinci Basamak Sağlık Çalışanları İçin Aşı Rehberi. 2. Baskı. TTB Yayınları. Ankara.

    Web Sayfası: Yalansavar. Erişim: https://yalansavar.org/ tag/asi-karsitligi/

    page49image66392960 page49image66390464